Обзор проблемы:

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — это заболевание, чаще всего вызванное непроизвольными сокращениями мышцы мочевого пузыря (детрузора). Большинство больных ГМП жалуются на нестерпимые позывы к мочеиспусканию, которые иногда сопровождаются недержанием мочи. Такие позывы иногда по-другому называют ургентными, а подобное состояние — ургентностью (от английского слова urgency — срочность, необходимость).

Ургентное недержание мочи наиболее часто встречается у женщин, а симптом учащенного дневного и ночного мочеиспускания свойственен как женщинам, так и мужчинам. Но и для тех, и для других ургентность — обязательное условие для постановки диагноза ГМП.

Немного статистики

Гиперактивный мочевой пузырь — повсеместно распространенное хроническое заболевание. По данным Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), им страдают около 100 млн жителей планеты. По результатам современных исследований, проведенных в шести крупнейших странах Европы, 16,6% всего населения, а это около 22 млн. человек в возрасте старше 40 лет испытывают симптомы, характерные для ГМП. В 55–65% случаев недержания мочи именно ГМП является его причиной.

По эпидемиологическим данным, ГМП страдает около 17% женщин и 16% мужчин. Каждый третий пациент с ГМП отмечает эпизоды недержания мочи. У детей особое внимание уделяется так называемым функциональным расстройствам с императивным (непреодолимым) недержанием. Специалисты отмечают, что значительное количество взрослых с ГМП имеют сформированную в детстве патологическую модель мочеиспускания.

За последние годы отмечено увеличение частоты заболевания ГМП с возрастом. Причем распространенность недуга среди мужчин и женщин примерно одинакова, но зависима от возраста: до 50–60 лет преобладают женщины, далее ситуация выравнивается и в более позднем возрасте мужчины превалируют. Последний факт связан в основном с появлением у пожилых мужчин такого заболевания, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты), которое очень часто сопровождается ГМП. По статистике, с возрастом средняя частота ГМП увеличивается до 20%.

Отчего же это происходит

Причины ГМП принято разделять на связанные с поражением нервной системы (когда четко удается выявить сопутствующее неврологическое заболевание), и не связанные с таким поражением.
Причины ГМП, связанные с поражением нервной системы:

• травмы;
• рассеянный склероз;
• болезнь Паркинсона;
• инсульты.
Причины ГМП, не вызванные поражением нервной системы:
• возрастные изменения мочевого пузыря;
• затруднение оттока мочи из мочевого пузыря (например, из-за аденомы простаты);
• мышечные нарушения в мочевом пузыре;
• нарушения чувствительности мочевого пузыря;
• нарушения положения уретры, мочевого пузыря.

Когда вы нуждаетесь в помощи врача

Итак, на какие симптомы следует обратить внимание в первую очередь и задуматься о визите к специалисту уже сегодня:
• вы посещаете туалет более восьми раз в день;
• у вас бывают сильные трудносдерживаемые позывы к мочеиспусканию и непроизвольная потеря мочи;
• вы встаёте ночью для того, чтобы сходить в туалет;
• вы не успеваете дойти до туалета прежде, чем начнётся мочеиспускание;
• после того, как вы почувствовали позывы к мочеиспусканию, вы не можете потерпеть, необходимо сразу же добраться до туалета;
• у вас часто происходит непроизвольное выделение мочи;
• бывает так, что находясь в туалете, вы не можете опорожнить мочевой пузырь, несмотря на то, что он наполнен;
• позыв к мочеиспусканию вызывают у вас внешние обстоятельства, например, шум текущей воды;
• вы не можете волевым усилием остановить выделение мочи при начавшемся мочеиспускании.
Если у вас имеются данные симптомы, не откладывайте визит к специалисту!

ГМП и качество жизни

Заболевание ГМП, конечно, не смертельно и не ведет к каким-либо серьезным осложнениям со стороны внутренних органов. Но оно приводит к снижению качества жизни, сопряжено со значительными психологическими, социальными, физиологическими, профессиональными, семейными, физическими и сексуальными проблемами. Ведь, человек, страдающий ГМП, вынужден выбирать такой образ жизни, который позволял бы ему постоянно находиться вблизи туалета, то есть отказываться от поездок, походов в кино и театр, занятий спортом. Иногда ГМП даже вынуждает людей менять работу, если она связана с разъездами, длительными переговорами и т. д.

Культурологические особенности.

В научной литературе, посвященной синдрому ГМП, описываются результаты эпидемиологических исследований, проведенных в странах Северной Америки, Западной и Восточной Европы, а так же Южно-азиатского региона. Они выявили значительные различия в распространенности заболевания среди населения этих стран.
С одной стороны, это обусловлено социальными причинами, к примеру, японские женщины более терпимы к имеющимся у них симптомам гиперактивного мочевого пузыря и обращаются к врачу гораздо реже в сравнении с женщинами Европы и Америки. С другой стороны, ряд исследований показал, что распространенность синдрома ГМП может зависеть от культурологических причин, в частности, от особенностей образа жизни и употребляемых в пищу продуктов.

По данным почтового опроса 7046 женщин в возрасте 40 лет и старше, проживающих в Англии, удалось установить, что ряд факторов, имеющих отношение к образу жизни и питанию, могут быть ассоциированы с повышенным риском развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

Особенности питания.

По данным одного из исследований, употребление в пищу овощей понижает риск возникновения ГМП. Напротив, употребление в пищу мяса никак не влияет на риск развития синдрома ГМП, за исключением мяса птицы: присутствие в рационе куриного мяса более двух раз в неделю уменьшает риск появления симптомов ГМП.
Другие исследователи, проанализиров влияние состава пищи на риск возникновения синдрома ГМП, пришли к выводу, что риск этого заболевания достоверно снижает повышенное потребление с пищей витамина D, белков и продуктов, содержащих калий.

Благоприятный эффект употребления овощей связан, с одной стороны, с наличием в них большого количества полезных для организма веществ, в том числе витаминов и микроэлементов. С другой стороны, для них характерно опосредованное действие. Овощи — богатый источник растительной клетчатки, которая обеспечивает адекватную работу кишечника. Недостаток клетчатки в потребляемой пище приводит к развитию запоров и перерастяжению кишечника, закономерно обусловливая нейрогенное нарушение функций тазовых органов.
Кроме того, содержащиеся в растительных продуктах фитоэстрогены (биологически активные вещества растительного происхождения) могут также оказывать благоприятное влияние на тонус гладких мышц и на функциональное состояние нервных окончаний мочевого пузыря.

Появление синдрома ГМП провоцирует употребление газированных напитков (особенно, кока-колы). При приеме этого напитка один раз в сутки и больше риск возникновения симптомов заболевания возрастает в 1,7 раза. Негативное воздействие шипучих напитков связано с повышенным содержанием кофеина (кола), обладающего диуретическим эффектом и возбуждающим действием в отношении гладких мышц мочевого пузыря, а также с другими химическими веществами, входящими в их состав.
Что касается алкогольных напитков, то к настоящему моменту нет убедительных доказательств их влияния на вероятность развития синдрома ГМП.

Вредные привычки.

Достоверно установлено, что риск возникновения симптомов ГМП увеличивают избыточная масса тела и сниженная физическая активность.
Лишний вес, как правило, приводит к появлению непроизвольной потери мочи и воздействует на другие нервные структуры таза, что может спровоцировать появление синдрома ГМП.
Кроме того, очень часто ожирение сопровождается сахарным диабетом II типа. В этом случае дополнительным патологическим фактором дисфункции нервной системы становится недержание мочи, «обеспеченное» диабетом.

Очень вредит курение, при этом риск ГМП одинаково высок, как для «действующих» курильщиков, так и для тех, кто курил в прошлом. Особенно плохо это сказывается на пожилых людях: у курящих мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет вероятность развития синдрома ГМП в 2,76 раза выше, чем у некурящих.
Патологические изменения, приводящие к ургентности, развиваются при курении достаточно быстро и сохраняются длительно. Вероятно, влияние никотина на мочевой пузырь тесно связано с его отрицательным воздействием на обмен веществ в организме. И хотя патологические изменения обратимы, для этого требуется длительный период времени.

Диагностика и лечение ГМП

В области диагностики причин развития ГМП остается немало спорных и нерешенных вопросов, не существует единого подхода относительно тактики ведения больных. Многие врачи недостаточно осведомлены о последних достижениях в области фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря или считают, что доступные медикаменты неэффективны, либо их действие сопряжено с тяжело переносимыми побочными эффектами.

По мере того как знания в области фармакотерапии в лечении пациентов с ГМП расширяются, осуществляется разработка новых высокоэффективных препаратов, что позволит оптимизировать терапию заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

Обследование и постановка диагноза.

Схожими с ГМП симптомами могут проявляться и иные различные патологические состояния. Нарушенная почечная функция, камни в мочевом пузыре, инфекция мочевых путей, запоры, сахарный диабет, терапия диуретическими препаратами, — все это также может приводить к учащенному мочеиспусканию и появлению ургентности. Поэтому первое, что надо сделать при диагностике и лечении ГМП — убедиться, что другие заболевания тут не причем.

Диагностировать ГМП и назначить эффективную терапию заболевания врач может лишь на основании субъективной и объективной его оценки. Поскольку заболевание проявляется определенными симптомами, лечение ГМП, в большинстве случаев зависит от того, насколько полно пациент расскажет о себе и своих ощущениях. В то же время объективные данные, полученные при использовании дневников мочеиспускания и уродинамических исследований, позволяют выявить патофизиологические механизмы ГМП, в том числе, повышенную сократительную активность мышечной оболочки мочевого пузыря.
Обследование для всех пациентов начинается с подробного сбора анамнеза и оценки жалоб больного. Необходим анализ частоты мочеиспусканий: заполнение соответствующего дневника в течение нескольких дней.

Также проводится детальное лабораторное обследование, включающее в себя бактериологический анализ мочи, чтобы исключить мочевую инфекцию. Обязательны УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы у мужчин. Возможно, понадобится цистоскопия.

Таким образом, уже на амбулаторном этапе можно исключить практически все возможные патологические процессы со стороны мочевой системы, сопровождающиеся симптомами гиперактивного мочевого пузыря.

При необходимости для окончательного уточнения диагноза пациенты проходят уродинамическое исследование, включающее в себя цистометрию.
Как видите, объем исследований достаточно велик. Впрочем, последние несколько лет большинство специалистов ставят под сомнение необходимость поголовного выполнения всем уродинамических исследований.

Нелекарственная терапия ГМП.

Уже в процессе подтверждения диагноза необходим тщательный подбор терапии, направленный на снижение частоты мочеиспусканий, устранение ургентных позывов и недержания мочи, увеличение накопительной функции мочевого пузыря. Обязательной составляющей лечения является поведенческая терапия — ограничение приема жидкости, отмена определенных препаратов и т.д.

Как именно это осуществляется? Остановимся на одном пункте лечения — увеличении накопительной функции мочевого пузыря. У страдающих ГМП формируется стереотип мочеиспускания — как можно быстрее опорожнить мочевой пузырь (даже при слабом позыве) из-за страха неудержания мочи в неподходящей обстановке. Основное в поведенческой терапии — "научить" мочевой пузырь накапливать большее количество мочи и увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Обязательное условие — строгое соблюдение графика мочеиспускания в течение дня, ведение дневника мочеиспусканий. Необходимо сопоставлять соблюдение графика и данные дневника. Для подавления "незапланированного" позыва к мочеиспусканию применяют упражнения для укрепления мышц тазового дна.
Другой нелекарственный метод — это электростимуляция или нейромодуляция. Речь идет о формировании утраченного механизма мочеиспускания, что достигается стимуляцией нервных волокон слабым электрическим током. Это приводит к торможению повышенной сократительной активности мочевого пузыря.

В крайних случаях идут на оперативное вмешательство. Хирургическое лечение для пациентов с неотложными позывами используют лишь тогда, когда другие виды терапии (лекарственные средства, лечебная гимнастика) не приносят результата. Необходимо помнить, что операция в этом состоянии избавляет от проблемы раз и навсегда далеко не в 100% случаев. Именно поэтому к хирургическим методам прибегают только при невозможности достичь успеха иными способами.

Медикаментозное лечение ГМП.

Несмотря на достаточное количество вариантов поведенческой терапии и других нелекарственных методов, в целом, эффективность этих способов лечения остается невысокой. Поэтому в настоящее время основным методом работы врачей с пациентами при всех формах ГМП остается медикаментозный, то есть, прием таблетированных средств. Напомним, что этот вид терапии, прежде всего, направлен на восстановление утраченного контроля накопительной способности мочевого пузыря.

Антихолинергические препараты (М-холиноблокаторы) – средства первой линии в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Их используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией (нейромодуляцией).

Рассматриваемые лекарственные средства снижают гиперактивность мочевого пузыря: устраняют внезапные позывы, нормализуют частоту мочеиспускания и, в то же время, не препятствуют нормальному акту мочеиспускания. В настоящее время в российских аптеках имеется несколько наименований лекарств для лечения ГМП. Среди них и самые современные препараты, имеющие минимальное количество побочных эффектов: при их приеме практически отсутствуют неблагоприятные реакции со стороны центральной нервной системы, характерные для большинства лекарственных средств этой группы.
Антихолинергические препараты имеют и еще одно важное преимущество — доступную цену. Купить их может себе позволить пациент практически любого уровня благосостояния.

И все же, несмотря на высокую степень безопасности, эти препараты, как и все лекарственные средства, имеют ряд ограничений по приему. Именно поэтому, прежде чем идти в аптеку, проконсультируйтесь с врачом-специалистом, который назначит вам, соответствующий именно вашей картине заболевания конкретный препарат, подберет режим дозирования, длительность курса лечения и т. д.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение одной-двух недель лечения, а максимальный эффект достигается к пяти-восьми неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это, в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП. Для того, чтобы поддерживать адекватный терапевтический эффект, необходимо принимать подобранные лекарства постоянно.

Применение антихолинергических препаратов требует тщательного наблюдения и осторожности как врача, так и самого пациента. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных возможны побочные эффекты, в отдельных случаях —достаточно серьезные. Исключить такой вариант поможет тесное взаимодействие пациента и специалиста.
Сейчас также выпускаются антихолинергические препараты с пролонгированным действием, требующие однократного приема и вызывающее меньшее количество побочных эффектов.
Особый интерес представляют препараты, обладающие, наряду с антихолинергическими, дополнительными свойствами, например спазмолитическими (то есть непосредственное снятие спазма мышц внутренних органов). Эти качества лекарственных средств помогают в большей степени расслабить мочевой пузырь.

Менее распространена и обладает меньшей доказанной эффективностью другая медикаментозная терапия — непосредственное введение в мышцу мочевого пузыря специальных лекарственных средств (ботулинистического токсина типа А), блокирующих на время нервные окончания, что уменьшает выраженность ГМП. В последние годы такая практика применяется чаще.

Пациент — врач: проблема взаимоотношений

Зачастую человек, страдающий ГМП, оказывается в социальной изоляции, а это ведет к депрессиям и прочим психологическим расстройствам. Использование специальных урологических прокладок лишь отчасти решает проблему: их необходимо регулярно закупать и менять, да и неприятный запах они не устраняют.

Однако даже при очень значительном снижении качества жизни из-за стеснения больные неохотно идут на обсуждение своего состояния с родственниками или врачом. Эта стеснительность приводит к тому, что множество людей страдают ГМП, но немногие его лечат. Поэтому медики не так часто сталкиваются с этой проблемой. Как следствие, несмотря на высокую распространенность ГМП и доступность терапевтических методик, проблема диагностики и лечения остается нерешенной и недостаточно изученной.

Какие же врачи занимаются этой проблемой? К какому специалисту следует обращаться людям, страдающим ГМП и другими нарушениями мочеиспускания? К сожалению, часто случается, что врачи «не той» специальности разводят руками при обращении к ним пациентов с подобными вопросами.

Нарушениями мочеиспускания занимаются в основном врачи-урологи. Обращаться стоит именно к ним, поскольку они более осведомлены об этой проблеме, чем гинекологи и неврологи. Кроме того, в крупных городах существуют специализированные центры нарушений мочеиспускания, а также врачи — специалисты именно в указанной области. Медицинский работник в любой городской или сельской поликлинике должен подсказать, куда и к кому вам необходимо обратиться, если он сам по каким-либо причинам не может поставить диагноз и назначить лечение.

Основная проблема лечения синдрома ГМП заключается, как не парадоксально это звучит, в том, что люди сами не желают лечиться. Во всем мире специалисты отмечают неактивное обращение страдающих этим недугом людей за квалифицированной медицинской помощью. За рубежом к врачу по поводу симптомов, характерных для ГМП, обращается не более 40% людей, имеющих симптомы заболевания. По результатам исследования, проведенного в США, — лишь 4–6,2%. В России цифра еще меньше.

Потенциальные пациенты стесняются обращаться к специалистам, связывая свое состояние с нормальными возрастными изменениями, и не считают, что данная патология излечима. Среди испытывающих страх и неловкость при мысли о посещении уролога с симптомами ГМП преобладают мужчины. Зачастую такие больные используют только гигиенические прокладки, не подозревая о наличии эффективного лечения.

В любом случае мириться с подобным состоянием и выбиваться из привычной жизни не стоит! Обычно достаточно элементарного лечения, чтобы избавиться от этой деликатной и неприятной болезни. Не вызывает вопросов то, что хорошие результаты и правильное поведение пациента при лечении гиперактивного мочевого пузыря зависят от того, как выстраиваются его взаимоотношения с врачом. А проблем здесь немало.

Взаимное недоверие, наверное, самая главная болевая точка в отношениях специалиста и больного. Врач подозревает пациента в том, что он скрывает информацию, а пациент опасается, что врач его неправильно лечит. Пришедшие на прием люди часто считают, что они сами знают, как их следует лечить.

Обе позиции, конечно, совершенно порочны и требуют коррекции. Проблема врачей в том, что все медицинское образование и воспитание устроено таким образом, что врач с первого курса, студент-доктор наделяется некоей божественной функцией по отношению к пациенту: я лучше знаю про тебя, про то, что происходит в твоем организме. Да, в определенных случаях, врач обязан на себя брать такие решения, но речь идет в основном о случаях реанимационных. А вот если пациент находится в состоянии обычной терапии, как в случае с ГМП, то требуется уже доверительный разговор с больным, постоянный контакт и пристальное внимание врача к тому, как человек переносит то или иное лечение.

Не стоит сбрасывать со счетов и пережитки старого менталитета, когда больной человек заведомо воспринимался, как инвалид. А на людей хронически больных распространялось некое «выбраковывающее» отношение. И доктора, так или иначе, становились носителями этой психологии.

А есть ли вина пациентов в том, что отношения с врачами не всегда складываются гармонично или конструктивно? Трудно сказать, что это: вина или беда. Но, конечно, для страдающих ГМП характерна заниженная оценка состояния здоровья вообще, несерьезное отношение к собственному самочувствию и такое же неадекватное поведение по отношению к одолевающему их недугу.
Лечение пациентов, страдающих ГМП, усугубляется низкой комплаентностью, то есть, низкой степенью приверженности больного к лечению. В отношении ГМП частота прекращения лечения в течение первого года составляет, по данным разных авторов, от 80 до 90%. Менее половины пациентов (32–44%) продолжает прием препаратов больше 30 дней. Среди причин прекращения приема препаратов пациенты указывают низкую эффективность лекарств, необходимость их долговременного употребления, побочные эффекты. Впрочем, сейчас появились препараты, практически не вызывающие ни сухости во рту, ни запоров — наиболее распространенные ранее негативные явления.

Уже отмечалось, что ГМП влияет практически на все стороны жизни пациентов как мужчин, так и женщин, существенно ухудшая их социальную, бытовую, профессиональную и семейную адаптацию. Однако, подчеркнем еще раз, что по разным причинам пациенты не спешат обращаться к врачу, стараясь скрыть проблему не только от окружающих, но и от себя. Для повышения осведомленности наших сограждан различные коммерческие и общественные организации часто предпринимают собственные акции. Так, урологический отдел компании ZENTIVA разрабатывает сайт о причинах нарушения мочеиспускания и возможностях современной медицины по борьбе с заболеванием, где будет освещаться эта деликатная проблема.

Подведем итог

ГМП является распространенным заболеванием, которым страдают миллионы людей по всему миру, что ухудшает качество жизни и приводит к большим экономическим убыткам. Поскольку точная причина ГМП до сих пор остается не установленной, лечение заключается в устранении симптомов, а не причины возникновения.
На современном этапе изучения проблемы ГМП важно оценить ее социальную и индивидуальную значимость.

По сравнению с 2002 г. к 2020 г. затраты европейского здравоохранения на лечение ГМП вырастут еще на 1 млрд. и составят 5,2 млрд. евро. Эти данные также свидетельствуют о том, что проблема остро стоит на повестке дня. В настоящее время врачи могут предложить пациентам, страдающим ГМП, ограниченное количество методов лечения. Но идет постоянная работа по поиску и новые методик. Насущная задача — пропаганда существующих и новых методов лечение среди потенциальных пациентов. Согласитесь, самый лучший врач не в силах помочь больному, который к нему так и не обратился.
ГМП оказывает влияние на качество жизни пациентов, существенно снижая его и, как показывает мировая практика, приводит к увеличению экономических затрат на данную категорию больных.

В связи с этим российские и зарубежные медики делают ставку на поиск и внедрение в нашей стране совершенно новых подходов к проблеме лечения гиперактивного мочевого пузыря, включающих, прежде всего, воздействие на причины возникновения данного заболевания.